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Kids in a park

Consentement à la divulgation de renseignements personnels à un tiers

 

Renseignements personnels : Je comprends que mes renseignements personnels peuvent comprendre ma date de naissance, mes coordonnées, les comptes rendus de réunions avec moi ou ma famille, les services que j’ai reçus ou que mon enfant a reçus, les programmes que j’ai suivis ou que mon enfant a suivis, des détails sur ma santé physique et mentale, des rapports médicaux, psychologiques ou psychiatriques, des renseignements scolaires, des renseignements financiers, des antécédents professionnels, des allégations ou des conclusions de mauvais traitements envers les enfants, des documents judiciaires, des interventions de police, des antécédents criminels, les renseignements que j’ai signalés ou fournis et qui figurent dans le dossier, mes points de vue ou opinions ou ceux de mon enfant, les points de vue et opinions d’autrui sur moi ou sur mon enfant et les renseignements sur ma race, mon ascendance, mon lieu d’origine, ma couleur, mon origine ethnique, ma citoyenneté, la diversité familiale, un handicap, mes croyances, ma religion, mon âge, mon sexe, mon orientation sexuelle, mon identité de genre, mon expression de genre, mes besoins culturels ou linguistiques, ma situation de famille ou ceux de mon enfant.


Vos renseignements personnels 

Veuillez fournir vos renseignements personnels ci-dessous :

* Pour assurer la recherche la plus exacte dans nos dossiers, veuillez indiquer les noms et les dates de naissance de vos parents et de vos frères et sœurs.

*Adresses précédentes qui pourraient coïncider avec les dossiers que vous demandez :

Divulgation de mes renseignements personnels

Je veux que la Société d’aide à l’enfance de Peel envoie mes renseignements personnels à :

Instructions


Comment voulez-vous que les renseignements soient envoyés?

 

Veuillez noter que si vous choisissez le courriel, vous reconnaissez les risques pour la protection de la vie privée, y compris, notamment :

 

 - Les courriels ne sont pas nécessairement sécurisés.  Bien que nous tentions de protéger nos courriels, nous ne pouvons pas garantir la sécurité et la confidentialité des courriels que vous nous envoyez ou que vous recevez de nous.  Lorsque le message quitte la Société d’aide à l’enfance de Peel, il est envoyé sur Internet et peut être intercepté et lu par n’importe qui.

 

 - Le courrier électronique est facile à falsifier, à faire suivre (parfois accidentellement et à trop de personnes) et peut exister pour toujours.

 

Nous vous recommandons de nous donner une adresse de courriel personnelle que vous êtes le seul à lire.  Nous vous recommandons d’utiliser une adresse de courriel et un système protégés par un mot de passe.  Si vous nous donnez une adresse de courriel familiale ou si vous partagez votre adresse de courriel avec quelqu’un d’autre, vous devez savoir que d’autres personnes peuvent également recevoir ou lire les courriels que nous vous envoyons.  Si vous utilisez une adresse de courriel professionnelle, il est possible que votre employeur ait le droit d’archiver et de regarder les courriels envoyés à partir de ses systèmes.  Nous vous recommandons de ne pas utiliser une adresse de courriel professionnelle.

 

La Société d’aide à l’enfance de Peel n’est pas responsable des renseignements perdus en raison de défaillances techniques.

 

Si vous choisissez de recevoir vos dossiers par courriel, vous acceptez que la Société d’aide à l’enfance de Peel n’assume aucune responsabilité pour les préjudices, y compris le décès, ou de toute atteinte à la vie privée (hors du contrôle de la Société d’aide à l’enfance de Peel) ou de tout autre dommage résultant de votre choix de recevoir vos dossiers par courriel.  Vous dégagez la Société d’aide à l’enfance de Peel de toute responsabilité concernant la communication par courriel.

 

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Conditions d’acceptation et signature

Par la signature du présent formulaire, je consens à la recherche dans les dossiers des sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario, à l’examen et à la divulgation de tout renseignement à mon sujet que possède ou contrôle une société d’aide à l’enfance de l’Ontario. Je comprends que certaines sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario utilisent comme système documentaire le Réseau d’information pour la protection de l’enfance (RIPE). Je comprends que lorsqu’une agence utilisant le RIPE fait une recherche de dossier, elle trouvera tous les dossiers de mes liens avec toutes les sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario qui utilisent également le RIPE. En outre, je comprends que lorsqu’une agence utilise le RIPE, actuellement ou à l’avenir, mes renseignements seront saisis dans le Réseau d’information pour la protection de l’enfance de la province.

Je soussigné, le requérant, garantis la véracité des renseignements fournis sur ce formulaire.

Je comprends que le fait de cocher cette case constitue une signature légale confirmant que je reconnais et j’accepte les conditions d’acceptation ci-dessus.*

Des copies de deux pièces d’identité sont exigées pour remplir ce formulaire (dont une pièce d’identité avec photo). Veuillez les téléverser ici.

Veuillez vérifier tous les renseignements et vous assurer que toutes les pièces justificatives sont jointes avant de soumettre ce formulaire.

Vous pouvez également envoyer tous les documents par courriel à disclosure@peelcas.org.

Veuillez noter : Veuillez noter que la Société d’aide à l’enfance de Peel s’engage à ne pas vendre votre adresse de courriel ou divulguer vos renseignements personnels à des tiers sans votre consentement.