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Kids in a park

Formulaire de demande de divulgation – Renseignements non identificatoires sur l’adoption

 


Veuillez lire le formulaire et préparer tous les documents requis avant de commencer ce formulaire. Ceci comprend:

  1. Deux pièces d'identité, y compris une avec photo (p. ex. un passeport, un permis de conduire, une carte de santé)
  2. Formulaire de Consentement à divulguer des renseignements personnels à un tiers rempli et signé de toutes les personnes sur lesquelles vous demandez des renseignements, y compris les enfants de 16 ans ou plus, et deux (2) pièces d'identité de la personne qui a signé le formulaire de consentement.
Comment voulez-vous que les renseignements soient envoyés?
Veuillez préciser si vous êtes : (veuillez sélectionner l’une des catégories suivantes)
Un parent biologique :
Un grand-parent biologique :
Autre :
Comment voulez-vous que les renseignements soient envoyés?*
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Renseignements sur la personne adoptée APRÈS son adoption

(Veuillez fournir le plus de renseignements possible.)

La personne nommée ci-dessus a-t-elle changé de nom légal après son adoption?

Lieu de naissance de la personne adoptée

Parent adoptif « A » au moment de l’adoption

Parent adoptif « B » au moment de l’adoption

Renseignements sur la personne adoptée AVANT son adoption 

(Veuillez fournir le plus de renseignements possible.)

Renseignements sur les parents biologiques

Veuillez fournir le plus de renseignements possible sur les parents biologiques de la personne adoptée au moment de sa naissance.

 

La mère biologique

Le père biologique

Signature du parent adoptif

Si vous êtes une personne adoptée qui a moins de 18 ans, cette section doit être signée par un parent adoptif qui a votre garde légitime.

 

confirme par les présentes que :

1. Je suis le parent adoptif de

2. J’ai la garde légitime de

Je donne mon consentement à sa demande de renseignements non identificatoires en vertu de l’article 11 du Règlement de l’Ontario 464/07 prévu par la Loi sur les services à l’enfance et à la famille.

Déclaration signée du requérant

Par la signature du présent formulaire, je consens à la recherche dans les dossiers des sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario, à l’examen et à la divulgation de tout renseignement à mon sujet que possède ou contrôle une société d’aide à l’enfance de l’Ontario. Je comprends que certaines sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario utilisent comme système documentaire le Réseau d’information pour la protection de l’enfance (RIPE). Je comprends que lorsqu’une agence utilisant le RIPE fait une recherche de dossier, elle trouvera tous les dossiers de mes liens avec l’ensemble des sociétés d’aide à l’enfance de l’Ontario qui utilisent également le RIPE. En outre, je comprends que lorsqu’une agence utilise le RIPE, actuellement ou à l’avenir, mes renseignements seront saisis dans le Réseau d’information pour la protection de l’enfance de la province.

 

Soumission des documents

Documents à soumettre avec cette demande :

Preuve d’identité

Veuillez fournir des copies de deux pièces d’identité différentes, dont une qui contient une adresse qui correspond à l’adresse postale fournie dans ce formulaire de demande et une qui montre votre signature. À titre d’exemple, les pièces d’identité acceptables comprennent votre permis de conduire provincial, votre carte d’assurance-maladie, votre passeport ou votre certificat de statut d’Indien. Veuillez vous assurer de photocopier les deux côtés de chacune des pièces d’identité.

Preuve du lien de parenté

À l’attention du requérant : si vous n’êtes pas la personne adoptée, un parent adoptif ou l’un des parents biologiques, mais vous faites partie d’une des catégories énumérées dans la Partie A, vous devrez fournir une preuve de votre lien de parenté avec la personne adoptée. Voici une liste des documents qui comprennent peut-être des renseignements pouvant servir de preuve de votre lien de parenté avec la personne adoptée (pour certaines catégories de requérants, le meilleur moyen de prouver le lien de parenté pourrait être de combiner les documents énumérés) :

  • Certificat de naissance (version intégrale)
  • Déclaration de naissance vivante
  • Dossier médical contenant des renseignements généalogiques
  • Dossier scolaire contenant des renseignements généalogiques ou des liens familiaux
  • Registre religieux contenant des renseignements généalogiques ou des liens familiaux (extrait de baptême, certificat de mariage, etc.)
  • Déclaration sous serment déposée en cour contenant des renseignements généalogiques ou des liens familiaux
  • Article nécrologique ou avis de décès (obligatoire pour toute demande de renseignements sur une personne adoptée décédée)
  • Document attestant d’un changement de nom

Veuillez vérifier tous les renseignements et vous assurer que toutes les pièces justificatives sont jointes avant de soumettre ce formulaire.  Vous pouvez également envoyer tous les documents par courriel à disclosure@peelcas.org.

Conditions d’acceptation et signature

Je soussigné, le requérant, garantis la véracité des renseignements fournis sur ce formulaire de demande de divulgation.

Je comprends que le fait de cocher cette case constitue une signature légale confirmant que je reconnais et j’accepte les conditions d’acceptation ci-dessus.*

Veuillez noter : Veuillez noter que la Société d’aide à l’enfance de Peel s’engage à ne pas vendre votre adresse de courriel ou divulguer vos renseignements personnels à des tiers sans votre consentement.